Votre proche réside en EHPAD et vous estimez que son GIR (Groupe Iso-Ressources) a été sous-évalué lors de l’évaluation initiale. Cette classification affecte directement le montant de l’APA qu’il perçoit et donc votre reste à charge. Heureusement, contester ce classement est possible. Découvrez les étapes concrètes pour obtenir une réévaluation et les recours légaux à emprunter.
Le GIR et son impact direct sur l’APA en EHPAD
Le GIR mesure le niveau d’autonomie d’une personne en perte de dépendance. Il existe 6 niveaux, du GIR 1 (personne très dépendante) au GIR 6 (personne pratiquement autonome). Plus le GIR est élevé, plus faible sera l’allocation personnalisée d’autonomie reçue. Un GIR sous-évalué signifie que votre proche a été classé plus autonome qu’il ne l’est vraiment, ce qui réduit mécaniquement le montant de l’APA auquel il a droit et augmente votre participation financière.
En EHPAD, l’APA finance une partie du tarif dépendance de l’établissement, un élément clé pour comprendre ce que l’ALD change réellement sur votre reste à charge. Une réévaluation peut donc représenter une économie significative. C’est pourquoi il est important de vérifier que cette évaluation initiale correspond réellement à l’état de santé et d’autonomie de la personne.
Comment le GIR est-il évalué en EHPAD
La grille AGGIR : le fondement de l’évaluation
L’évaluation du GIR repose sur la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources). Cette grille analyse 17 variables relatives à l’autonomie physique, mentale et sociales : locomotion, comportement, orientation, hygiène, continence, alimentation, mémorisation et communication. Deux ou trois évaluateurs issus de l’équipe médico-sociale examinent ces critères pour attribuer un GIR.
Le problème : cette évaluation est subjective et réalisée à un moment donné. Si l’état de santé s’est dégradé après l’évaluation initiale ou si des capacités ont été mal apprécies, une discordance apparaît.
Le rôle du médecin coordonnateur en EHPAD
En EHPAD, le médecin coordonnateur pilote l’évaluation du GIR. Contrairement aux personnes à domicile, où l’équipe médico-sociale du conseil départemental procède à l’évaluation, c’est l’établissement qui la réalise. Le médecin coordonnateur s’appuie sur les observations de l’équipe soignante pour déterminer le GIR initial.
Cette spécificité en EHPAD est importante : vous pouvez d’abord adresser une demande de réévaluation directement au médecin coordonnateur, avant de saisir les autorités départementales. C’est souvent plus rapide.
Contester un GIR sous-évalué : la procédure étape par étape
Quand et comment demander une réévaluation
Une réévaluation du GIR peut être demandée à tout moment si l’état de la personne a changé. Les situations justifiant une demande incluent une chute, une hospitalisation, l’aggravation d’une maladie chronique, une perte d’autonomie dans une activité clé (marche, toilette, alimentation autonome) ou, à l’inverse, une amélioration suite à une réadaptation. La rentrée d’automne constitue aussi un moment propice, car c’est généralement à cette période que les réévaluations périodiques sont programmées.
Adressez d’abord une demande écrite au directeur et au médecin coordonnateur de l’EHPAD, en rappelant les éléments justifiant une réévaluation. Précisez les changements intervenus depuis l’évaluation initiale. L’établissement est tenu de traiter cette demande et dispose généralement de 30 jours pour vous répondre.
Constituer un dossier solide avec preuves
Pour appuyer votre contestation, rassemblez des éléments probants : rapports médicaux récents, comptes rendus d’hospitalisation, certifications de perte d’autonomie émises par un professionnel de santé, témoignages de l’équipe soignante de l’EHPAD sur les difficultés constatées au quotidien. Documentez précisément les actes que votre proche ne peut plus effectuer seul (se lever du lit, se toiletter, prendre ses repas sans aide). Des photos du dossier médical et des notes d’observation du personnel soignant sont précieuses.
Ce dossier doit démontrer clairement que le GIR retenu n’était pas approprié. Plus les preuves sont détaillées et datées, plus votre demande a de chances d’aboutir.
Les voies de recours en cas de refus
Recours administratif préalable obligatoire et médiation
Si la demande directe auprès de l’EHPAD est refusée, vous devez engager un RAPO (Recours administratif préalable obligatoire) auprès du conseil départemental de votre département. Ce recours est obligatoire et doit précéder tout recours contentieux devant le tribunal. Vous disposez de deux mois à partir de la notification de la décision pour le former. Adressez un courrier recommandé avec accusé de réception au président du conseil départemental, en reprenant les mêmes justifications et en marquant clairement votre intention de contester le GIR.
Le conseil départemental dispose de deux mois pour vous répondre. Passé ce délai, le silence vaut acceptation : vous pouvez alors demander une nouvelle évaluation. Vous pouvez aussi solliciter une médiation préalable, un processus souvent plus rapide qui permet un dialogue direct avec un médiateur indépendant.
Recours contentieux devant le tribunal
Si le RAPO est toujours rejeté après instruction ou si le conseil départemental maintient sa position, vous pouvez saisir le tribunal administratif. Ce recours contentieux doit être engagé dans les deux mois suivant la notification du refus. Un recours devant le tribunal peut prendre entre un et trois ans selon les dossiers, mais il représente un dernier recours efficace si le GIR a été manifestement sous-évalué.
Délais, montants et impact financier
Les délais varient selon la voie empruntée. Une demande auprès de l’EHPAD devrait aboutir en 30 à 60 jours. Un RAPO prend en moyenne 2 à 4 mois. Un recours contentieux peut s’étaler sur 1 à 3 ans. L’impact financier d’une réévaluation peut être conséquent : le passage d’un GIR 4 à un GIR 3, par exemple, augmente l’APA de plusieurs centaines d’euros par mois, diminuant d’autant votre reste à charge.
Il est important de noter que la réévaluation rétroagit généralement à la date de la demande, pas à la date de la notification de la nouvelle décision. Les arrérages d’APA peuvent donc être versés rétroactivement. Consultez le service administratif de l’EHPAD pour connaître la politique de votre conseil départemental sur ce point.
Questions fréquentes et points de vigilance
Nombreuses familles se demandent si une réévaluation débouchera toujours sur un GIR plus élevé. Ce n’est pas certain : la réévaluation peut confirmer le GIR initial si l’évaluation antérieure était juste. Elle peut aussi, rarement, aboutir à un GIR plus bas si l’état s’est amélioré. Cependant, si la première évaluation a commis une erreur manifeste, la réévaluation la corrige.
Un dernier point : certains pensent qu’une demande de réévaluation rejet aura des conséquences négatives. Ce n’est pas le cas. Le conseil départemental n’est pas habilité à « pénaliser » une demande de révision légitime. C’est un droit reconnu à tout allocataire.
Délai à respecter : le RAPO dans les 2 mois
Après la notification du refus de réévaluation par le conseil départemental ou l’EHPAD, vous avez exactement deux mois pour engager un RAPO. Passé ce délai, vous ne pouvez plus saisir le tribunal administratif sans justification. Conservez tous les courriers et dossiers comme preuve des dates.
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